Приложение № 7
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 18.03.2009 № 119н
Медицинская документация
Учетная форма № 3-ЛО-ВМП
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 18.03.2009 № 119н
Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата обращения за оказанием ВМП в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	Дата принятия решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи	№ Талона на оказание ВМП	Профиль и код вида ВМП	Медицинское учреждение, в котором рекомендовано оказание ВМП	Причины исключения из листа ожидания (отказ пациента, смерть пациента, оказана ВМП,
другое – с указанием даты события)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения				
	(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.