Приложение № 5
к Регламенту (п. 46)
Экз. №		

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ		Руководителю	
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ			
		(наименование организации,	
(наименование лицензирующего органа)			
инициалы, фамилия)
ЧЧ.ММ.ГГГГ	№	0/00/000			
		(почтовый адрес организации)	

Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии
Уведомляем, что		принято решение	
	(наименование лицензирующего органа)		

от	“		”		20		г. №		об отказе в предоставлении лицензии

(указывается полное наименование юридического лица либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
на осуществление лицензируемой деятельности.
Причины отказа:  
(указываются причины отказа, в том числе реквизиты акта проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий,
	.
если причиной отказа является невозможность их выполнения)
Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)