Приложение № 4
к Регламенту (пп. 45, 56)
Экз. №		

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ		Руководителю	
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ			
		(наименование организации,	
(наименование лицензирующего органа)			
инициалы, фамилия)
ЧЧ.ММ.ГГГГ	№	0/00/000			
		(почтовый адрес организации)	

Уведомление
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа,
подтверждающего наличие) лицензии
Уведомляем Вас о том, что принято решение о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

(наименование организации)		(количество лицензий)	
Федеральной службы безопасности Российской Федерации на следующие виды деятельности

	.
(указать виды деятельности)
В соответствии с установленным нормативными правовыми актами Российской Федерации порядком просим внести государственную пошлину за предоставление лицензии в размере  
(сумма за предоставление лицензии указывается цифрами и прописью)
рублей, из расчета по		рублей за каждую лицензию.	
	(указать цифрами сумму за одну лицензию)		
Оплата производится  
(далее указываются реквизиты для внесения государственной пошлины
	.
за предоставление лицензии)
Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)