Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

Приложение N 5

к Регламенту (п. 46)

См. данную форму в MS-Word.

Экз. N _______

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ (наименование

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Руководителю -------------

───── организации, инициалы,

(наименование лицензирующего органа) -----------------------------

----------------------------------- фамилия)

---------

ЧЧ.ММ.ГГГГ 0/00/000

---------- N -------- (почтовый адрес организации)

----------------------------

Уведомление

об отказе в предоставлении лицензии

(наименование лицензирующего органа)

Уведомляем, что ------------------------------------ принято решение от

__ ____________ 20__ г. N _________ об отказе в предоставлении лицензии

(указывается полное наименование юридического лица либо фамилия, имя и (в

---------------------------------------------------------------------------

случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

----------------------------------------------------------------------- на

осуществление лицензируемой деятельности.

(указываются причины отказа, в том числе реквизиты акта

Причины отказа: -------------------------------------------------------

проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

---------------------------------------------------------------------------

требований и условий, если причиной отказа является невозможность их

---------------------------------------------------------------------------

выполнения)

-----------.

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа (подпись) (инициалы, фамилия)

--------- -------------------