Приложение 1. Заявление о назначении (возобновлении) пенсии

(Для военнослужащего)

В ____________________________

орган безопасности,

______________________________

назначающий пенсию

от ___________________________

воинское звание, фамилия,

_____________________________,

имя, отчество

проживающего по адресу _______

______________________________

с указанием района

______________________________

______________________________

телефон N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ПЕНСИИ

Прошу назначить (возобновить) мне пенсию _____________________

__________________________________________________________________

за выслугу лет, по инвалидности

О себе сообщаю следующее:

1. Родился ___________________________________________________

число, месяц и год рождения

2. Уволен с военной службы ___________________________________

дата увольнения, наименование

__________________________________________________________________

органа безопасности, воинской части

3. Установлено ограничение способности к трудовой деятельности

____ степени (признан инвалидом ___ группы).

4. Денежным довольствием удовлетворен по _____________________

число, месяц, год

включительно.

5. Ранее ____________ получал (получаю) пенсию от ____________

да, нет

__________________________________________________________________

какого органа и какую, размер пенсии; если выплата

__________________________________________________________________

прекращена, то с какого времени

6. В настоящее время ___________ работаю.

да, нет

7. На моем иждивении состоят: ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________

__ ____________ 200_ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято __ ____________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии ________ N ___________

Подпись должностного лица _______________

__ ____________ 200_ г.