Приложение № 7
к Регламенту (п. 76)
ВЫПИСКА
из реестра лицензий
Наименование органа, выдавшего лицензию  

Номер лицензии  

Срок действия лицензии  

Лицензируемый вид деятельности  

Дата принятия решения о предоставлении лицензии  

Наименование и организационно-правовая форма лицензиата, адрес местонахождения

ИНН/ОГРН  

Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)