Приложение № 4
к Регламенту (пп. 45, 56)
Экз. №		

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ		Руководителю	
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ			
		(наименование организации,	
(наименование лицензирующего органа)			
инициалы, фамилия)
ЧЧ.ММ.ГГГГ	№	0/00/000			
		(почтовый адрес организации)	

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа,
подтверждающего наличие) лицензии
Уведомляем Вас о том, что принято решение о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

(наименование организации)		(количество лицензий)	
Федеральной службы безопасности Российской Федерации на следующие виды деятельности

(указать виды деятельности)
В соответствии с установленным нормативными правовыми актами Российской Федерации порядком просим внести государственную пошлину за предоставление лицензии в размере  
(сумма за предоставление лицензии указывается цифрами и прописью)
рублей из расчета по		рублей за каждую лицензию.	
	(указать цифрами сумму за одну лицензию)		
Оплата производится  
(далее указываются реквизиты для внесения государственной пошлины

за предоставление лицензии)
Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)