Приложение № 3
к Регламенту (пп. 25, 49, 50)
“		”		20		г.	Начальнику	
№				
(наименование лицензирующего органа,

инициалы, фамилия)

(почтовый адрес лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа,
подтверждающего наличие) лицензии

(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя или данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит  
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)
на  
(указать вид деятельности 1)
Местонахождение заявителя  
(индекс, юридический адрес 2)

(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

Телефон (факс) с указанием кода города  

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен  

Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель)						
	(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)