Приложение 21
к административному регламенту по осуществлению Федеральным агентством водных ресурсов государственной функции по предоставлению права пользования водными объектами на основании договора водопользования
Образец
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ
ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(лицевая сторона)

(Территориальный орган Федерального агентства
водных ресурсов)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН		КПП		ОГРН		
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ				
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа)  	,

Зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
	от “		”		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								
выдан “		”		г.		,	
					(когда и кем выдан)		
Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения  

паспорт серии		№		код подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “		”		г.		,	
					(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	
без доверенности  
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной  
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
“		”		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Договор водопользования:		“		”		20		г.	
	(место заключения договора)								

№		
(оборотная сторона)
Прошу		, в силу следующих	
	(указывается тема заявления: “изменить условия договора водопользования”,
“расторгнуть договор водопользования”)		
причин:
1.		;	
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)		
2.		;	
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)		
3.		;	
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)		
4.		;	
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)		
5.		;	
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)		
6.		;	
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)		
7.		.	
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)		
Приложение:
1. Копия договора водопользования (заверенная нотариально, либо копия с приложением оригинала)
2. Обосновывающие материалы:
2.1.		;	
2.2.		;	
2.3.		;	
2.4.		;	
2.5.		;	
2.6.		;	
2.7.		.	
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
“		”		20		г.	“		”	ч	“		” мин.	
(дата и время подачи заявления)	

	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)		
№ записи в форме учета входящих документов