Лицевая сторона

(лицевая сторона)

"__" _________ 20__ г. вх. N ____ ________________________________________

(дата и входящий номер заявления) (территориальный орган Росводресурсов)

(В графе 4 "Отметка о наличии" проставляется "есть" в случае наличия

требуемого документа, удовлетворяемого предъявляемым к нему требованиям,

указанным в графе 3 "Требования". В остальных случаях проставляется "нет")

┌───┬──────────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование документов, │ Требования <*> │ Отметка │

│ │ материалов или электронных │ │о наличии │

│ │ приложений │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 1 │Заявление о предоставлении в│1 экз., оформленный по │ │

│ │пользование водного объекта или│ соответствующей форме │ │

│ │его части на основании договора│ │ │

│ │водопользования │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 2 │Копии учредительных документов │ Только для │ │

│ │ │ юридического лица. │ │

│ │ │ 1 экз.: нотариально │ │

│ │ │ заверенная копия или │ │

│ │ │ копия с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 3 │Выписка из Единого│ Только для │ │

│ │государственного реестра│ юридического лица. │ │

│ │юридических лиц │ 1 экз.: оригинал, │ │

│ │ │нотариально заверенная │ │

│ │ │ копия или копия │ │

│ │ │ с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 4 │Выписка из Единого│ Только для │ │

│ │государственного реестра│ индивидуального │ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ предпринимателя. │ │

│ │ │ 1 экз.: оригинал, │ │

│ │ │нотариально заверенная │ │

│ │ │ копия или копия │ │

│ │ │ с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 5 │Копия документа, удостоверяющего│Только для физического │ │

│ │личность │ лица. 1 экз.: │ │

│ │ │ нотариально заверенная│ │

│ │ │ копия или копия │ │

│ │ │ с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 6 │Копия свидетельства о постановке│ 1 экз.: нотариально │ │

│ │на учет в налоговом органе │ заверенная копия или │ │

│ │ │ копия с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 7 │Документ, подтверждающий│ Обязателен только при │ │

│ │полномочия лица на осуществление│ представлении │ │

│ │действий от имени заявителя: │ документов не лично │ │

│ │__________________________________│ заявителем. 1 экз.: │ │

│ │ (указать документ) │ оригинал, нотариально │ │

│ │ │ заверенная копия или │ │

│ │ │ копия с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 8 │Документ о предоставлении в│ Обязателен в случаях, │ │

│ │пользование земельного участка,│ если использование │ │

│ │необходимого для осуществления│ земельного участка │ │

│ │водопользования │ необходимо для │ │

│ │ │ осуществления │ │

│ │ │ водопользования. │ │

│ │ │ 1 экз.: нотариально │ │

│ │ │ заверенная копия или │ │

│ │ │ копия с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 9 │Материалы, содержащие сведения о│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │планируемых заявителем│ носителе и копия на │ │

│ │водохозяйственных мероприятиях,│ электронном носителе │ │

│ │мероприятиях по охране водного│ │ │

│ │объекта и сохранению водных│ │ │

│ │биологических ресурсов и среды их│ │ │

│ │обитания, а также о предполагаемом│ │ │

│ │размере и источниках средств,│ │ │

│ │необходимых для их реализации │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│10 │Материалы, содержащие сведения о│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │возможности ведения в│ носителе и копия на │ │

│ │установленном порядке регулярных│ электронном носителе │ │

│ │наблюдений за водными объектами и│ │ │

│ │их водоохранными зонами при│ │ │

│ │осуществлении водопользования │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│11 │Материалы, отображающие в│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │графической форме водный объект,│ носителе и копия на │ │

│ │указанный в заявлении, размещение│ электронном носителе │ │

│ │средств и объектов│ │ │

│ │водопользования, а также│ │ │

│ │пояснительная записка к этим│ │ │

│ │материалам │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│12 │Материалы, содержащие сведения о│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │планируемом использовании│ носителе и копия на │ │

│ │акватории водного объекта и│ электронном носителе │ │

│ │применяемых при этом технических│ │ │

│ │средствах, площади акватории│ │ │

│ │водного объекта, намечаемой к│ │ │

│ │использованию │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│13 │Расчет размера платы за│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │использование водного объекта для│ носителе и копия на │ │

│ │указанной цели │ электронном носителе │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│14 │Материалы, отображающие в│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │графической форме место│ носителе и копия на │ │

│ │расположения предоставляемой в│ электронном носителе │ │

│ │пользование акватории водного│ │ │

│ │объекта и ее границы │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴───────────────────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Копия на электронном носителе представляется по возможности.

Перечень заполнил: _______________ ______________________ _________________

(должность) (ФИО) (подпись)