Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Прошу _______________________________________________, в силу следующих

(указывается тема заявления: "изменить условия

договора водопользования", "расторгнуть договор

водопользования")

причин:

1. ___________________________________________________________________;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

2. ___________________________________________________________________;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

3. ___________________________________________________________________;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

4. ___________________________________________________________________;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

5. ___________________________________________________________________;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

6. ___________________________________________________________________;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

7. ___________________________________________________________________.

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

Приложение:

1. Копия договора водопользования (заверенная нотариально либо копия с

приложением оригинала)

2. Обосновывающие материалы:

2.1. _________________________________________________________________;

2.2. _________________________________________________________________;

2.3. _________________________________________________________________;

2.4. _________________________________________________________________;

2.5. _________________________________________________________________;

2.6. _________________________________________________________________;

2.7. _________________________________________________________________.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ___________________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________________ /_______________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ________________________________