Приложение
к Инструкции
Угловой штамп
с условным
наименованием
территориального
органа ФСИН России
(Лицевая сторона)
ПРЕДПИСАНИЕ №		

Осужденный(ая)		

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

в соответствии с приговором (постановлением, определением) суда  

(наименование суда)
от “		”		20		г. следует в распоряжение		

(наименование исправительного учреждения ФСИН России)

куда обязан(а) выехать по маршруту  

(наименования узловых станций и других пунктов)

и прибыть не позднее “		”		20		г.	
Личное дело осужденного выслано в адрес исправительного учреждения.
Об ответственности за неявку в исправительное учреждение в установленный срок или уклонение от отбывания наказания осужденный(ая) предупрежден(а).
Место
для
фотографии	Начальник территориального
органа ФСИН России	
		
	(наименование территориального органа ФСИН России)	
				
	(подпись)		(фамилия)	
М.П.

(Оборотная сторона)
Выдан билет на проезд до станции  

	железной дороги или деньги

на билет в сумме  
(сумма прописью)
Выдано денег на питание в пути  

(сумма прописью)
Прочие выдачи  
(сумма прописью)

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(фамилия)	

Подпись осужденного(ой)				
	(подпись)		(фамилия)