Приложение 7
к Инструкции
Форма № 7
	АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ		
1. Фамилия  

2. Имя  

3. Отчество  

4. Дата рождения “		”		19		г.	
5. Гражданство  

6. Место рождения	республика, край, область, округ		
	район		
	город (пгт)		
	село, деревня, аул, кишлак		
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. 8. Национальность  

9. Был зарегистрирован по адресу:	республика, край, область, округ		
	район		
	город (пгт)		
	село, деревня, аул, кишлак		
	ул.		дом №		корп.		кв.		
10. Куда выбыл:	республика, край, область, округ		
	район		
	город (пгт)		
	село, деревня, аул, кишлак		
	ул.		дом №		корп.		кв.		
Переехал в этом же населенном пункте на ул.  

дом №		, корп.		, кв.		или переменил фамилию, имя, отчество или другие	
анкетные данные  

(указать новые данные)

Форма № 7
(оборотная сторона)
11. Документ, удостоверяющий личность: вид  

серия		№		выдан		
					(наименование органа, учреждения)	
	“		”		19		г.	
12. Вместе с ним (ней) выбыли дети до 14-летнего возраста:
Фамилия, имя, отчество	Год и месяц рождения	

		

Примечание: Дети вносятся в листок убытия только одного из родителей.
13. Листок составлен “		”		19		г.	
Подпись лица, составившего листок  

14. Сведения проверил и снятие с регистрационного учета оформил
Подпись сотрудника органа регистрационного учета  

“		”		19		г.