Приложение 3
к Инструкции
Форма № 3
СВИДЕТЕЛЬСТВО №		
о регистрации по месту пребывания
Выдано  
(Ф.И.О., год и место рождения)

о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:

(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул,

кишлак, улица, дом, корпус, квартира)
на срок с “		”		19		г. по “		”		19		г.	
Вместе с ним (ней) зарегистрированы дети до 14 лет:
Фамилия, имя, отчество	Год и месяц рождения	

		

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность
вид		, серия		, №		
дата выдачи “		”		19		г.	

(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)
Начальник (руководитель) органа регистрационного учета  

(наименование органа регистрационного учета)
	(		)	
(подпись)		(фамилия)		

М.П.	“		”		19		г.