Приложение 2
к Инструкции
Форма № 2
					
			АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ		
1. Фамилия  

2. Имя  

3. Отчество  

4. Дата рождения “		”		19		года	
5. Гражданство  

6. Место рождения:
республика, край, область, округ  

район  

город, пгт  

село, деревня, аул, кишлак  

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. 8. Национальность  

9. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до “		”		19		г.	
(ненужное зачеркнуть) по месту жительства
10. Зарегистрирован по адресу:
республика, край, область, округ  

район  

город, пгт  

село, деревня, аул, кишлак  

ул.		, дом		, корп.		, кв.		

(наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)
Документ, удостоверяющий личность: вид  

серия		№		выдан		
					(наименование органа, учреждения, 	
	“		”		19		г.	
выдавшего документ)

Форма № 2
(оборотная сторона)
11. Откуда прибыл
республика, край, область, округ  

район  

город, пгт  

село, деревня, аул, кишлак  

ул.		, дом		, корп.		, кв.		

Переехал(а) в том же населенном пункте с
ул.		, дом		, корп.		, кв.		
Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения, национальность с  

(указать прежние данные)
Другие причины  

12. Вместе прибыли дети до 14 лет:
Фамилия, имя, отчество	Пол	Год и месяц рождения	

			

13. Листок составлен “		”		19		г. Подпись		
14. Сведения проверил и регистрацию оформил  
(подпись)
“		”		19		г.