Приложение 17
к Инструкции
Форма № 17
КАРТОЧКА УЧЕТА ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ СУДИМОСТЬ
1. Фамилия  

2. Имя  

3. Отчество  

4. Дата рождения	5. Место 	республика, край, область, округ		
	“		”		19		г.	рождения	район		
		город, пгт, село, деревня, аул, кишлак		
6. Откуда и когда
прибыл	республика, край, область, округ		
	район		, город, пгт, село, деревня, аул, кишлак		
	“		”		19		г.	
7. Освобожден(а) “		”		19		г. из учреждения №		в связи с		

(отбытием срока наказания, амнистией, условно-досрочно и т.д.)
8. Справка формы		серия		№		9. Группа крови		
10. Сведения о судимостях:
Статьи УК	На какой срок	Когда и каким судом	Дата погашения судимости	

				

11. Адрес места жительства	наименование населенного пункта		
и дата регистрации	ул.		, дом		, корп.		, кв.		
	“		”		19		г.	
Форма № 17
(оборотная сторона)
12. Сведения о наличии исполнительных листов
Наименование суда, выдавшего исполнительный лист	Номер и дата выдачи	Взыскатель (фамилия, имя, отчество, наименование предприятия, учреждения, организации или другого юридического лица) и его адрес	

			

13. Исполнительный лист направлен в		суд “		”		19		г. за №		
14. Извещения взыскателю и суду направлены “		”		19		г. за №			
15. Рапорт руководству ГОРОВД доложен “		”		19		г.		
(подпись сотрудника ПВС)