Приложение 12
к Инструкции
Форма № 12
“П”
ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА МИГРАНТА
(к документам о регистрации по новому месту жительства)
Записи в листке статистического учета мигранта подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации.
1. Фамилия		
2. Имя		
3. Отчество		
4. Дата рождения	“		” (число)					(месяц)					(год)	
														
5. Место	государство		
рождения	республика, край, область, округ		
	район, городской район (округ)		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
6. Пол (подчеркнуть):	мужской – 1;	женский – 2	
7. Гражданство (указать государство)				
				
если имеет двойное гражданство, указать государство				
				
8. Национальность (указать)				
				
9. Новое место	республика, край, область, округ		
жительства	район, городской район (округ)		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
10. Последнее	государство		
место	республика, край, область, округ		
жительства	район, городской район (округ)		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
11. Проживал по последнему месту жительства с					года	
12. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)	в связи с учебой – 1; в связи с работой – 2; возвращение к прежнему месту жительства – 3; из-за обострения межнациональных отношений – 4; из-за обострения криминогенной обстановки – 5; экологическое неблагополучие – 6; несоответствие природно-климатическим
условиям – 7; причины личного, семейного характера – 8;	
	иная причина (указать)		– 9	

Форма № 12
(оборотная сторона)
13. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)	До переселения работал в отрасли экономики:
промышленность – 100; сельское хозяйство – 200; транспорт и связь – 500; строительство – 600; торговля и общественное питание – 700; информационно-вычислительное обслуживание – 820; здравоохранение – 915; образование – 920; культура и искусство – 930; наука и научное обслуживание – 950; финансы, кредит, страхование – 9**; аппарат органов управления – 970; иная отрасль – 999;
Учился – 001, в том числе в ВУЗе – 002
Не работал – 003	
14. Вид деятельности (подчеркнуть)	работа по найму в качестве: руководителя – 1, специалиста – 2, иного служащего (технического исполнителя) – 3, рабочего – 4, самостоятельно обеспечивал себя работой – 5	
15. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)	получал: пенсию по старости – 1; по инвалидности – 2; за выслугу лет – 4; пособие по безработице – 12; иные пенсии и пособия - 7	
16. Образование (подчеркнуть)	высшее – 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук – 2, кандидата наук – 3; незаконченное высшее – 4; среднее специальное, среднее общее – 4, неполное среднее – 5; начальное и ниже – 6	
17. Состояние в браке (подчеркнуть)	женат (замужем) – 1; никогда не был женат (замужем) – 2; разведен(а) – 3; вдовец (вдова) – 4	
18. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей – 1; с частью членов семьи – 2; один (одна) – 3; проживал без семьи – 4	
19. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да – 1; нет – 2	
20. Вместе с ним (ней) прибыли дети до 14 лет, указать сколько			
Количество детей и их поименный список указывается в листке одного из родителей (опекунов, попечителей).	
Имя	Пол (подчеркнуть)	Месяц и год рождения	
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
			
Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
“		”		199		г.		
							(подпись)	

Приложение 12
к Инструкции
Форма № 12
“В”
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЛИСТКУ СТАТИСТИЧЕСКОГО
УЧЕТА МИГРАНТА
(к документам о снятии с регистрационного учета
с последнего места жительства)
Записи в отрывном талоне к листку статистического учета мигранта подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации.
1. Фамилия		
2. Имя		
3. Отчество		
4. Дата рождения	“		” (число)					(месяц)					(год)	
														
5. Место	государство		
рождения	республика, край, область, округ		
	район, городской район (округ)		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
6. Пол (подчеркнуть):	мужской – 1;	женский – 2	
7. Гражданство (указать государство)				
				
если имеет двойное гражданство, указать государство				
				
8. Национальность (указать)				
				
9. Последнее	государство		
место	республика, край, область, округ		
жительства	район, городской район (округ)		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
10. Проживал по последнему месту жительства с					года	
11. Новое	государство		
место	республика, край, область, округ		
жительства	район, городской район (округ)		
													город, поселок городского типа		
	сельский населенный пункт		
			
12. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)	в связи с учебой – 1; в связи с работой – 2; возвращение к прежнему месту жительства – 3; из-за обострения межнациональных отношений – 4; из-за обострения криминогенной обстановки – 5; экологическое неблагополучие – 6; несоответствие природно-климатическим
условиям – 7; причины личного, семейного характера – 8;	
	иная причина (указать)		– 9	

Форма № 12
(оборотная сторона)
13. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)	До переселения работал в отрасли экономики:
промышленность – 100; сельское хозяйство – 200; транспорт и связь – 500; строительство – 600; торговля и общественное питание – 700; информационно-вычислительное обслуживание – 820; здравоохранение – 915; образование – 920; культура и искусство – 930; наука и научное обслуживание – 950; финансы, кредит, страхование – 9**; аппарат органов управления – 970; иная отрасль – 999;
Учился – 001, в том числе в ВУЗе – 002
Не работал – 003	
14. Вид деятельности (подчеркнуть)	работа по найму в качестве: руководителя – 1, специалиста – 2, иного служащего (технического исполнителя) – 3, рабочего – 4, самостоятельно обеспечивал себя работой – 5	
15. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)	получал: пенсию по старости – 1; по инвалидности – 2; за выслугу лет – 4; пособие по безработице – 12; иные пенсии и пособия - 7	
16. Образование (подчеркнуть)	высшее – 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук – 2, кандидата наук – 3; незаконченное высшее – 4; среднее специальное, среднее общее – 4, неполное среднее – 5; начальное и ниже – 6	
17. Состояние в браке (подчеркнуть)	женат (замужем) – 1; никогда не был женат (замужем) – 2; разведен(а) – 3; вдовец (вдова) – 4	
18. Если до переселения проживал с семьей, то выбыл (подчеркнуть):
со всей семьей – 1; с частью членов семьи – 2; один (одна) – 3; проживал без семьи – 4	
19. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да – 1; нет – 2	
20. Вместе с ним (ней) выбыли дети до 14 лет, указать сколько			
Количество детей и их поименный список указывается в листке одного из родителей (опекунов, попечителей).	
Имя	Пол (подчеркнуть)	Месяц и год рождения	
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
					муж. – 1;	жен. – 2						
			
Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
“		”		199		г.		
							(подпись)