Приложение 4
к Административному регламенту 
Образец
Территориальное управление
Федерального агентства
по управлению особыми экономическими зонами
по		
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в выдаче технических условий и информации о плате 
за присоединение объекта капитального строительства к сетям 
инженерно-технического обеспечения
“		”		200		г.	
Территориальное управление Федерального агентства по управлению особой экономической зоной по  
(наименование субъекта РФ)
уведомляет  
(полное наименование организации,

ИНН/КПП, ЕГРН, юридический адрес

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН, ЕГРНИП, адрес места жительства))
о принятии		решения об отказе в выдаче технических условий и	
	(дата принятия решения)		
информации о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения.
Причина отказа:  

	.

Руководитель (заместитель руководителя)
территориального управления
РосОЭЗ по						
	(наименование субъекта РФ)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Уведомление получил:
			“		”		200		г.	
(Ф.И.О. руководителя организации, полное наименование организации (Ф.И.О. физического лица либо Ф.И.О. ее (его) представителя))		(подпись)		(дата получения)		

Исполнитель:		

Телефон: