Приложение 2
к Административному регламенту 
Образец
Заявление
на получение технических условий присоединения
и информации о плате за присоединение объекта капитального 
строительства к сетям инженерно-технического обеспечения
кому:  
(наименование территориального органа РосОЭЗ)

от кого:  
(наименование юридического лица

(индивидуального предпринимателя), планирующего

осуществлять строительство или реконструкцию;

ИНН; юридический и почтовый адреса;

Ф.И.О. руководителя; телефон; банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
Прошу выдать технические условия и информацию о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения.
Наименование объекта капитального строительства  

Адрес земельного участка, на котором предполагается разместить объект капитального строительства  
(город, район, улица, номер участка)

Планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта (при наличии соответствующей информации)

Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения:
1. 

2. 

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки по видам ресурсов (при наличии соответствующей информации):
1.		–		
2.		–		
Приложения:
1. Нотариально заверенные копии учредительных документов на		л. в		экз.	
2. Правоустанавливающие документы на земельный участок (для правообладателя

земельного участка) на		л. в		экз.	
3. Копия свидетельства о государственной регистрации (для лиц, не являющихся

резидентами особой экономической зоны) на		л. в		экз.	
4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (для лиц, не являющихся

резидентами особой экономической зоны) на		л. в		экз.	

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П.