Приложение N 3. Сведения о вручении юбилейной медали "65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

СВЕДЕНИЯ

о вручении юбилейной медали "65 лет Победы в Великой

Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

по _______________________________________________________

(субъект Российской Федерации, иностранное государство)

по состоянию на ________________ 201_ г.

┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ Всего внесено в списки награжденных медалью │ Всего вручено медалей │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │

└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘

___________________________________________________________________________

(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации, чрезвычайный

и полномочный посол Российской Федерации)

_________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 201_ г.