Приложение № 3
СВЕДЕНИЯ
о вручении юбилейной медали
“65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг.”
по		
	(субъект Российской Федерации, иностранное государство)	

по состоянию на		201		г.	

Всего внесено в списки награжденных медалью	Всего вручено медалей	

(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации, чрезвычайный и полномочный посол
Российской Федерации)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		201		г.