Приложение N 1. Список граждан Российской Федерации, награжденных юбилейной медалью "65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

____________________________________ ____________________________

(высшее должностное лицо субъекта (субъект

Российской Федерации) Российской Федерации)

М.П.

СПИСОК

граждан Российской Федерации, награжденных юбилейной медалью

"65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

по _____________________________________

(муниципальное образование)

┌────┬──────────────┬─────────────────┬──────────────────┬────────────────┐

│ N │Фамилия, имя, │ Домашний адрес, │ Документ, на │ Дата вручения │

│п/п │ отчество │ телефон │основании которого│ медали и номер │

│ │ │ │ гражданин внесен │ удостоверения │

│ │ │ │ в список │ │

├────┼──────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴──────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

___________________________________________________________________________

(глава муниципального образования)

_________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 201_ г.

Согласовано

___________________________________________________________________________

(должность работника органа социальной защиты населения)

_________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 201_ г.

Вручение медали награжденным по данному списку удостоверяется

___________________________________________________________________________

(глава муниципального образования)

_________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 201_ г.