Приложение № 3
к Административному регламенту
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа государственного надзора МЧС России)

“Утверждаю”

(должность, звание, фамилия и инициалы

начальника органа государственного надзора)
“		”		20		г.	

Личный план-график осуществления государственного надзора в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций на		20		г.	
	(месяц)				

(должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)
№ п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) надзора	Наименование юридического(их) лица (лиц), индивидуального(ых) предпринимателя(ей), физического лица, в отношении которых проводится мероприятие по надзору	Вид мероприятия по надзору	Дата проведения мероприятия по надзору	Отметка о выполнении с указанием № и даты распоряжения, акта проверки	Причины переноса выполнения мероприятия с указанием № и даты документа	Отметка начальника органа государственного надзора о принятии отчета об исполнении государственной функции	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

“		”		20		г.			
								(подпись должностного лица)