Приложение N 3. Личный план-график осуществления государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора МЧС России)

___________________________________________________________________________

"Утверждаю"

_______________________________

(Должность, звание, фамилия

_______________________________

и инициалы начальника органа

государственного надзора)

"__" __________________ 20__ г.

Личный план-график осуществления государственного надзора

в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

на __________________ 20__ г.

(месяц)

___________________________________________________________________________

(Должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)

┌───┬───────────┬────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────────┐

│ N │Адрес места│ Наименование │ Вид │ Дата │ Отметка о │ Причины │ Отметка │

│п/п│нахождения │ юридического(их) │мероприятия│проведения │выполнении с │ переноса │ начальника │

│ │объекта(ов)│ лица(иц), │ по │мероприятия│указанием N и│выполнения │ органа │

│ │ надзора │индивидуального(ых) │ надзору │по надзору │ даты │мероприятия│государственного│

│ │ │предпринимателя(ей),│ │ │распоряжения,│с указанием│ надзора о │

│ │ │физического лица, в │ │ │акта проверки│ N и даты │принятии отчета │

│ │ │ отношении которых │ │ │ │ документа │ об исполнении │

│ │ │ проводится │ │ │ │ │государственной │

│ │ │ мероприятие по │ │ │ │ │ функции │

│ │ │ надзору │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴───────────┴────────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────────┘

"__" ____________ 20__ г. ______________________________

(подпись должностного лица)