Приложение № 3
к Инструкции
Образец
УТВЕРЖДАЮ
Начальник  
(наименование учреждения и органа УИС)

(специальное звание)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
АКТ
“		”		20		г.		
(место издания)
Мною  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

составлен настоящий акт в том, что сегодня в		ч		мин. в		
(номер кабинета)
в присутствии  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)

отказался  
(от предоставления письменных объяснений; от ознакомления с заключением о результатах служебной проверки или приказом о привлечении к дисциплинарной ответственности; 
от подписи в заключении или приказе о привлечении к дисциплинарной 
ответственности после ознакомления с ними)

Факт отказа подтверждаем:
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Акт составил:
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)