Приложение 4. Форма заявления о предоставлении лицензии

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│1. Заявление N │2. Срок действия до │

│ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│3. Вид лицензии │ 4. Контракт │

│ │ │

│ │ N от │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│5. Заявитель │6. Покупатель/продавец │

│ │ │

│ Код ИНН │ │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│7. Страна назначения/ │8. Страна продавца/покупателя │

│происхождения │ │

├───────────────────────────────┼───────────┬─────────┬──────────┤

│9. Наименование товара │10. │11. │12. │

│ │Код ТН ВЭД │Единица │Количество│

│ │ │измерения│ │

│ ├───────────┴─────────┴──────────┤

│ │13. Статистическая стоимость │

│ │ │

├───────────────────────────────┴────────────────────────────────┤

│14. Дополнительная информация │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Основание для выдачи лицензии │

│ │

├───────────────────────────────┬────────────────────────────────┤

│16. Согласовано: │17. Заявитель │

│ │ │

│Федеральная служба по надзору в│ │

│сфере природопользования │ │

│ │ │

│Ф.И.О. │Ф.И.О. │

│ │ │

│Должность │Должность │

│ │ │

│Подпись и печать Дата │Подпись и печать Дата │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘