Приложение N 8. Заявка на поставку в 2009 году оборудования и расходных материалов для аудиолопгческого скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Заявка

на поставку в 2009 году оборудования и расходных

материалов для аудиологического скрининга в учреждения

государственной и муниципальной систем здравоохранения

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Представляют: федеральные учреждения, оказывающие │ Сроки │

│медицинскую помощь, подведомственные Министерству │представления:│

│здравоохранения и социального развития Российской │первый квартал│

│Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, │ 2009 года │

│Российская академия медицинских наук, органы │ │

│исполнительной власти субъектов Российской Федерации │ │

│(далее - Заявитель) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Наименование Заявителя ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________

Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя _______________________________________

Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________

Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________

ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя _________________________________

┌───┬───────────────────────────┬─────────────┬──────────┬───────┬────────┐

│ N │ Наименование оборудования │ Количество │В т.ч. ро-│В т.ч. │В т.ч. │

│п/п│ │оборудования │дильному │детской│центрам │

│ │ │(шт.), всего │дому (от- │полик- │реабили-│

│ │ │ │делению), │линике │тации │

│ │ │ │перина- │ │слуха │

│ │ │ │тальному │ │ │

│ │ │ │центру │ │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼───────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────┼────────┤

│ 1 │Прибор для регистрации │ │ │ │ │

│ │вызванной отоакустической │ │ │ │ │

│ │эмиссии │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────┼────────┤

│ 2 │Прибор-система регистрации │ │ │ │ │

│ │вызванных слуховых │ │ │ │ │

│ │потенциалов мозга, │ │ │ │ │

│ │комбинированная, с модулем │ │ │ │ │

│ │регистрации отоакустической│ │ │ │ │

│ │эмиссии │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────┼────────┤

│ 3 │Импедансный аудиометр │ │ │ │ │

└───┴───────────────────────────┴─────────────┴──────────┴───────┴────────┘

Примечания:

1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в

одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3 отмечать словами "нет

потребности".

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму

единиц оборудования по графам 4, 5, 6.

3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем

централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета

оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и

муниципальной систем здравоохранения, утвержденным Постановлением

Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________ ______________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.

Исполнитель ______________ ______________________ Тел.

(подпись) (Ф.И.О.) ------------

Факс

------------

E-mail

------------