Приложение 4
к Приказу Росрыболовства
от 26.01.2009 № 48
(Форма 3)
ЗАЯВКА
о предоставлении водных биологических ресурсов, отнесенных к объектам рыболовства, в пользование для осуществления
рыбоводства, воспроизводства и акклиматизации водных биологических ресурсов
1. Заявитель:  
(для граждан – Ф.И.О. и сведения документа, удостоверяющего личность, для юридических лиц – полное наименование, юридический адрес,
для всех заявителей – телефон, факс, адрес электронной почты)
2. Сведения о видах водных биологических ресурсов, планируемых к изъятию:

(русское и латинское название видов водных биологических ресурсов, пол, стадия жизненного цикла)
3. Заявляемые объемы добычи (вылова) водных биологических ресурсов, район работ, планируемые сроки работ, связанных с изъятием водных биологических ресурсов:
№	Вид водных биологических ресурсов (русское и латинское название)	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов (в тоннах)	Район работ (рыбохозяйственная зона (подзона), водный объект)	Планируемые сроки начала и окончания работ (число, месяц, год)	
1	2	3	4	5	
					
4. Сведения о программах выполнения работ по рыбоводству, воспроизводству и акклиматизации водных биологических ресурсов, для реализации которых запрашиваются объемы на вылов (добычу) водных биологических ресурсов:
а) название программы и ее разработчик, соисполнители (с указанием Ф.И.О., должности, ученой степени и места работы)  

б) планируемые объемы выпуска молоди (личинок) водных биоресурсов  

в) информация об исполнении подобных работ в предыдущие годы  

5. Орудия лова (количество, виды, характеристика):  

6. Планируемое использование водных биологических ресурсов после завершения работ:
а) формирование ремонтно-маточных стад  

б) для ведения рыбоводства (аквакультуры), в том числе
товарного рыбоводства  

в) переработка  

г) реализация  

д) уничтожение и утилизация  

е) иное  

7. Срок представления и форма отчета (не позднее одного месяца со дня окончания работ)  

8. Приложение (с указанием всех прилагаемых документов): на		листах.	

Дата		Подпись заявителя		
М.П.