Приложение № 4.3
к заявлению о включении организации
в государственный реестр саморегулируемых организаций (представляется на бумажном и электронном носителе)
Сведения 
в государственный реестр саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц,
осуществляющих строительство, реконструкцию и капитальный ремонт объектов капитального строительства
№ реестр. записи	Дата включения в реестр сведений о СРО	Полное и сокращенное (если имеется) наименование СРО и ее организационно-правовая форма	Почтовый адрес (место нахождения) исполнительного органа СРО (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса)	Регистрационный номер записи о внесении сведений о СРО в реестр	Дата принятия и номер решения уполномоченного органа о внесении (исключении) сведений о СРО в реестр, а также основания исключения сведений о СРО из реестра	Перечень членов СРО с указанием вида осуществляемой ими предпринимательской или профессиональной деятельности, других установленных сведений	
1	2	3	4	5	6	7	

Сведения о принятых стандартах и правилах СРО (наименование, дата принятия и сведения об органе управления, утвердившем данные акты)	Сведения о форме, количественном и персональном составе органа (органов) управления СРО (коллегиальном и единоличном)	Размер взносов членов организации в компенсационный фонд СРО, а также размер страховой суммы по договорам личного и (или) коллективного страхования ответственности каждого члена СРО	Сфера деятельности саморегулируемой организации и перечень видов работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства	Сведения о членах, прекративших свое членство в СРО (основания прекращения членства)	Иные сведения, внесение которых в реестр предусмотрено федеральными законами	
8	9	10	11	12	13	
						
Примечание: 1. Заглавие – в зависимости от сферы деятельности организации (выполнение инженерных изысканий, подготовка проектной документации, осуществление строительства).
2. Пункт 7 представляется отдельным приложением.
3. Пункты 1, 2, 5, 6, 12 не заполняются.

(должность руководителя
					
исполнительного органа организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П.