Приложение
к Инструкции по организации работы нарядов милиции органов внутренних дел на транспорте и работников локомотивных и поездных бригад по обеспечению правопорядка в поездах дальнего следования и пригородного сообщения

МАРШРУТНЫЙ
ЛИСТ №		
Выдан наряду милиции в составе:

на сопровождение поездов 
№  

Дежурный ЛУВДТ (ЛОВД)

“		”		20		г.	

Маршрутный лист №		
получил:

(подпись)
Маршрутный лист №		
возвращен:
Дежурный ЛУВДТ (ЛОВД)

“		”		20		г.	

МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ №		
Состав наряда милиции:

по сопровождению поезда №		сообщением от ст.		

	до ст.		
Состав наряда сопровождения подтверждаю:

(должность, звание, Ф.И.О., подпись должностного лица ЛУВДТ (ЛОВД), 
печать)
Инструктаж наряда перед отправлением провели:
Ответственный от руководства ЛУВДТ (ЛОВД)  
(должность, звание, Ф.И.О., подпись)
Дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  
(звание, Ф.И.О., подпись)
“		”		20		г.	

Наряд убыл:	“		”		20		г. в	“		”	час.	“		”	мин.	
Дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  
(звание, Ф.И.О., подпись, печать)
Наряд прибыл:	“		”		20		г.	“		”	час.	“		”	мин.	
Дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  
(звание, Ф.И.О., подпись, печать)
Наряд убыл:	“		”		20		г. в	“		”	час.	“		”	мин.	
Дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  
(звание, Ф.И.О., подпись, печать)
Наряд прибыл:	“		”		20		г.	“		”	час.	“		”	мин.	
Дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  
(звание, Ф.И.О., подпись, печать)

Оборотная сторона маршрутного листа

Поездная бригада проинструктирована:

Начальник поезда №				
			(Ф.И.О., подпись)	
Отметки о проведенном контроле за работой нарядов милиции на промежуточных станциях:
дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  

(звание, Ф.И.О., подпись, штамп)
дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  

(звание, Ф.И.О., подпись, штамп)
дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  

(звание, Ф.И.О., подпись, штамп)
дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  

(звание, Ф.И.О., подпись, штамп)
дежурный ЛУВДТ (ЛОВД) на ст.  

(звание, Ф.И.О., подпись, штамп)
Отметки о проведенном контроле за работой нарядов милиции в парках отстоя на станциях оборота:

Результаты работы наряда милиции:
в поезде №		

в поезде №		

Предложения начальника поезда №		: