Приложение № 4
к Административному регламенту
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа государственного надзора МЧС России)

Журнал
учета мероприятий по надзору
Начат:	“		”		200		г.	

Окончен:	“		”		200		г.	

На		листах *.	

№ п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) надзора	Наименование юридического(их) лица(иц), индивидуального(ых) предпринимателя(ей), физического лица, в отношении которых проведено мероприятие по надзору	За кем закреплен объект надзора	№ и дата распоряжения о проведении мероприятия по надзору	Вид мероприятия по надзору, дата начала и окончания	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проводившего мероприятие по надзору	№ и дата составления акта проверки соблюдения требований в области гражданской обороны	Дата вручения (направления) акта проверки соблюдения требований в области гражданской обороны	№, дата предписаний (предписания), выданных по результатам мероприятия по надзору	№ контрольно-наблюдательного дела, где хранятся документы	Наименование, № и дата других документов, составленных по результатам мероприятия по надзору	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12