Приложение N 9. Учетная карточка личной консультации гражданина

Приложение N 9

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

__________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора МЧС России)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа, номер телефона,

электронный адрес)

Учетная карточка личной консультации гражданина

N ____

Дата проведения консультации ____________

Консультацию проводил _____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

проводившего консультацию)

Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________

___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ________

Краткое содержание консультации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление в организацию _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________

(подпись лица, проводившего консультацию)