Сведения о юридическом лице, созданном в соответствии
с иностранным законодательством и являющемся, 
в том числе совместно со своими основными и дочерними 
либо преобладающими и зависимыми юридическими лицами, 
собственником или доверительным управляющим 5 и более процентов обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии

“		”		
(дата составления)

(полное наименование соискателя лицензии)
1	Полное наименование	(указывается в соответствии с учредительными документами, а также на русском языке)	
2	Страна регистрации (инкорпорации)		
3	Сведения о государственной регистрации	(указываются регистрационный номер, дата регистрации и наименование регистрирующего органа)	
4	Адрес (место нахождения) в стране регистрации (инкорпорации)		
5	Сведения о лице (лицах), имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности	(указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен на иностранном языке, на русском языке, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа, а также наименование должности)	
6	Сведения о каждом основном (дочернем) либо преобладающем (зависимом) обществе, совместно с которыми данное юридическое лицо является собственником или доверительным управляющим 5 и более процентов обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии	(указывается полное наименование, доля обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии (в процентах с точностью не менее чем до 2 знаков после запятой), находящихся в собственности или доверительном управлении, а также указывается, находятся ли обыкновенные акции (доли) в собственности или доверительном управлении)	
7	Доля обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии, которыми владеет (осуществляет доверительное управление) юридическое лицо единолично и совместно со своими основными (дочерними) и преобладающими (зависимыми) обществами	(указывается доля обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии (в процентах с точностью не менее чем до 2 знаков после запятой), а также указывается, находятся ли обыкновенные акции (доли) в собственности или доверительном управлении юридического лица; в случае если обыкновенные акции (доли) находятся в доверительном управлении, указываются наименование и реквизиты документа, на основании которого осуществляется доверительное управление, срок осуществления доверительного управления)	
8	Сведения о фактах аннулирования у юридического лица или его основного (преобладающего) общества лицензии на осуществление деятельности управляющей компании, специализированного депозитария, акционерного инвестиционного фонда, профессионального участника рынка ценных бумаг, кредитной организации, страховой организации, негосударственного пенсионного фонда (далее – финансовая организация) за совершение нарушения	(указываются вид деятельности финансовой организации, лицензия на осуществление которого была аннулирована, дата аннулирования лицензии, нарушение, за совершение которого аннулирована лицензия, и дата его совершения нарушения, а также, если лицензия аннулирована у основного (преобладающего) общества, полное наименование такого общества; в случае отсутствия фактов аннулирования лицензии указывается на это обстоятельство)	
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.