Приложение 15
к Административному регламенту по исполнению Федеральной службой по финансовым рынкам государственной функции по лицензированию деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами
и негосударственными пенсионными фондами, деятельности специализированных депозитариев инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, а также деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию
ФОРМА
выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА
из реестра лицензий на осуществление деятельности

(лицензируемый вид деятельности)
“		”		
(дата составления выписки)

(полное наименование соискателя лицензии)
1	Номер лицензии		
2	Дата и номер решения ФСФР России о предоставлении лицензии		
3	Срок действия лицензии		
4	Действие лицензии (лицензия действует, действие лицензии приостановлено, лицензия аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)		
5	Номер и дата решения ФСФР России о приостановлении действия лицензии (заполняется, если действие лицензии приостановлено)		
6	Номер и дата решения ФСФР России об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)		
7	Номер и дата решения ФСФР России о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, и основание его переоформления (заполняется, если документ, подтверждающий наличие лицензии, был переоформлен)		
8	Место нахождения лицензиата		
9	Основной государственный регистрационный номер лицензиата, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 года), дата регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо		
10	Идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки на учет в налоговом органе		
11	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
12	Номера контактных телефонов, факсов		
13	Адрес сайта лицензиата в сети Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии)		
14	Сведения о лице, имеющем право действовать от имени лицензиата без доверенности		
15	Сведения о главном бухгалтере (заполняется при предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности негосударственного пенсионного фонда по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию)		

(наименование должности уполномоченного лица)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.