Приложение 1. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать в Российской Федерации

препарат ____________________________________

1. Заказчик ______________________________________________________

_____________________________________________________ (юридическое

(физическое) лицо, государство)

2. Адрес Заявителя, телефоны, телекс и др. _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Представитель Заявителя _______________________________________

____________________________________(Ф.И.О., адрес, телефон, факс)

4. Сведения о препарате:

4.1. Общепринятое название _______________________________________

__________________________________________________________________

4.2. Торговое название ___________________________________________

__________________________________________________________________

4.3. Состав: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

4.4. Лекарственная форма _________________________________________

__________________________________________________________________

4.5. Назначение __________________________________________________

__________________________________________________________________

4.6. Наличие патента (авторского свидетельства) на препарат, его

номер ____________________________________________________________

4.7. Разработчик препарата _______________________________________

___________________________________________ (адрес, телефон, факс)

4.8. Производитель препарата _____________________________________

___________________________________________ (адрес, телефон, факс)

Заявитель гарантирует оплату экспертизы и регистрации, а при

необходимости - испытаний препарата.

Заявка подана:

"__" _____________ 199 г.

Подпись Заявителя

Печать (Ф.И.О., занимаемая должность)