Приложение № 4
к Административному регламенту
Образец
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

Адрес для переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить срок действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания

№		
на  	
(указывается срок, на который испрашивается продление)
Срок действия исключительного права истекает  	
(указываются число, месяц, год)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, 
то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания.
Приложения:
	документ, подтверждающий уплату пошлины;	

	доверенность или копия доверенности, заверенная в установленном порядке.	
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата