Приложение № 4
к Административному регламенту
Бланк
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору)
Образец
ПРЕДПИСАНИЕ
по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности
№		

“		”		20		г. “		”	
(дата и время составления предписания)	

(место составления)
На основании Федерального закона “О пожарной безопасности” от 21 декабря 1994 года № 69-ФЗ, Федерального закона “О промышленной безопасности опасных производственных объектов” от 21.07.1997 № 116-ФЗ, Постановления Правительства Российской Федерации “О Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору” от 30.07.2004 № 401 и в соответствии с распоряжением (приказом) Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному

надзору (территориального органа Ростехнадзора) от		20		г. №		
“О проведении плановой (внеплановой) проверки соблюдения требований пожарной безопасности”

в период с	“		”		по “		”		20		г. должностными лицами Федеральной	
(дата и время проведения проверки)
службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	Ответственный за проведение проверки	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность		
3)				

с участием:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность	
3)			
в присутствии:  
(фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица или фамилия, имя, отчество
	проведена плановая (внеплановая)
индивидуального предпринимателя)
проверка соблюдения требований пожарной безопасности  

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) проверки соблюдения

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)
требований пожарной безопасности, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной безопасности:
№ п/п	Конкретное описание (существо) выявленного нарушения	Наименование нормативного документа и номер его пункта, требования которого нарушены (не соблюдены)	Срок устранения нарушения	
1	2	3	4	

На основании статьи 6 Федерального закона “О пожарной безопасности” от 21 декабря 1994 года № 69-ФЗ, 16 Федерального закона “О промышленной безопасности опасных производственных объектов”
от 21 июля 1997 года № 116-ФЗ и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 401, руководителю (представителю) юридического лица

(Ф.И.О., должность)
предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого сроки и не позднее

	направить руководителю		
(дата)		(наименование органа, издавшего документ	
	уведомление об исполнении предписания
о проведении проверки)
с приложением документов  	.

3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю.
№
п/п	Наименование приложения	

		

		

Предписание от	“		”		20		г. №		составлено на		страницах	
в 2 экземплярах.
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, участвующих в проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, присутствовавших при проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания № 1 на руки получен.
Руководитель (представитель) юридического лица
					
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
От ознакомления с предписанием Руководитель (представитель) юридического лица отказался
					
(Ф.И.О. должностного лица)		(подпись)		(дата)