Приложение № 12
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению контроля и надзора
за соблюдением собственниками гидротехнических сооружений и эксплуатирующими организациями норм
и правил безопасности гидротехнических сооружений
(за исключением судоходных гидротехнических сооружений, а также гидротехнических сооружений, полномочия по осуществлению надзора за которыми переданы органам местного самоуправления)
Образец
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Разрешение
на эксплуатацию (вывод из эксплуатации, восстановление, консервацию)
гидротехнического сооружения
“		”		200		г.	№		

(наименование и класс гидротехнического сооружения)

(наименование и адрес собственника гидротехнического сооружения

или эксплуатирующей организации)
Разрешение на эксплуатацию (вывод из эксплуатации, восстановление,
консервацию) гидротехнического сооружения выдано на основании:
1. Декларации безопасности гидротехнического сооружения, утвержденной и зарегистрированной

(наименование соответствующего подразделения Ростехнадзора (территориального органа Ростехнадзора),

утвердившего и зарегистрировавшего декларацию безопасности; регистрационный номер и дата
регистрации декларации)
2. Справки о государственной регистрации гидротехнического сооружения

(номер, дата выдачи, регистрационный код)
Дополнительные требования  

Срок действия разрешения  

(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного подписывать разрешение)	
М.П.