Приложение № 6
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению контроля и надзора
за соблюдением собственниками гидротехнических сооружений и эксплуатирующими организациями норм
и правил безопасности гидротехнических сооружений
(за исключением судоходных гидротехнических сооружений, а также гидротехнических сооружений, полномочия по осуществлению надзора за которыми переданы органам местного самоуправления)
Образец
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

(наименование территориального управления Ростехнадзора)

(адрес, тел., факс, e-mail)
Протокол №		
об административном правонарушении
“		”		200		г.		
(место составления протокола)
Протокол составлен  

(должность, Ф.И.О. должностного лица, № и дата выдачи служебного удостоверения)
в присутствии  

(Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и потерпевших – их Ф.И.О. и адреса))
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении  

(сведения о личности нарушителя(ей): 1) наименование юридического лица, ведомственная принадлежность, банковские реквизиты, адрес; 2) Ф.И.О. должностного (физического) лица, место работы; дата и место рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий его служебное положение; 3) Ф.И.О. граждан России, лиц,
не имеющих гражданства, и иностранных граждан, место их жительства и работы, дата и место рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий личность)
Совершенное правонарушение(я)  

(место, время совершения и событие правонарушения)

Нарушены:  

(статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов, правил)
За совершение указанного правонарушения предусмотрено привлечение нарушителя к

ответственности в соответствии с ч.		ст.		Кодекса Российской Федерации	
об административных правонарушениях.
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

	/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)		
Иные сведения  

(необходимые для разрешения дела)
Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, разъяснены его права и обязанности, предусмотренные статьями 24.2 – 24.4, 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
	/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)		
Рассмотрение материалов по фактам нарушения законодательства в области безопасности гидротехнических сооружений состоится в  

(организация, адрес, место, время и дата)
Подпись должностного лица, составившего протокол:  

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:
	/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)		
Запись об отказе лица, в отношении которого возбуждено дело, от участия в рассмотрении административного дела  

	/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)		

Копию протокола получил		/		/	
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		
Подписи свидетелей (при необходимости)