Приложение № 4
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению контроля и надзора
за соблюдением собственниками гидротехнических сооружений и эксплуатирующими организациями норм
и правил безопасности гидротехнических сооружений
(за исключением судоходных гидротехнических сооружений, а также гидротехнических сооружений, полномочия по осуществлению надзора за которыми переданы органам местного самоуправления)
Образец
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

(наименование территориального управления Ростехнадзора)

(адрес, тел., факс, e-mail)
Акт №		
проверки соблюдения требований законодательства
в сфере безопасности гидротехнических сооружений
“		”		200		г.	г.		
На основании Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 30.07.2004 № 401, Положения об Управлении Ростехнадзора по

(наименование территориального управления Ростехнадзора)
утвержденного приказом Ростехнадзора от		№		во исполнение	
приказа  
(наименование органа Ростехнадзора, издавшего приказ)
от “		”		№		в период с		
по		200		г. комиссией (государственным инспектором)	

(наименование территориального управления Ростехнадзора)
в составе:
Председатель (государственный инспектор):

(должность, фамилия, имя, отчество, № служебного удостоверения)
Члены комиссии:  

(должность, фамилия, имя, отчество, № служебного удостоверения)

при участии:

(фамилия, имя, отчество, должность, организация)
в присутствии:  

(Ф.И.О., должность представителя проверяемой организации)
проведена  
(комплексная, целевая, плановая, внеплановая)
проверка соблюдения требований законодательства в области безопасности гидротехнических сооружений  

(наименование проверяемой организации и его проверяемых объектов)
Реквизиты организации:
адрес:
юридический:  
(телефон, факс, адрес электронной почты)
фактический:  
(телефон, факс, адрес, электронной почты)

(банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды предприятия)
Руководитель:

(должность, Ф.И.О., телефон)
2.	В ходе проведения проверки установлено:

2. В ходе проверки выявлены нарушения:

3. Выводы и рекомендации комиссии (государственного инспектора):

4. Список приложений, обосновывающих выводы и рекомендации комиссии (государственного инспектора):
№
п/п	Наименование приложения	

		

Акт от “		”		200		г. №		составлен на		страницах	
в		экземплярах.	
Подписи членов комиссии (государственный инспектор):
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
С актом ознакомлен и получил:
Руководитель:  
(фамилия, инициалы, дата, подпись)