Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля за деятельностью в области охраны атмосферного воздуха
(в ред. Приказа Минприроды РФ от 03.09.2009 № 280)
Образец
Бланк
Федеральной службы по надзору в сфере природопользования (территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
“		”		200		г.	
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)

(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
РАСПОРЯЖЕНИЕ (ПРИКАЗ)
Росприроднадзора (территориального органа Росприроднадзора)
о проведении		проверки	
(плановой/внеплановой, документарной/выездной)
юридического лица, индивидуального предпринимателя
от “		”				г. №		
1. Провести проверку в отношении  

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки:  

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций, следующих лиц:  

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов, представителей экспертных организаций)
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью:  

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:
а) в случае проведения плановой проверки:
– ссылка на ежегодный план проведения плановых проверок с указанием способа его доведения до сведения заинтересованных лиц;
б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
– ссылка на реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
– ссылка на реквизиты обращений и заявлений, поступившие в проверяющий орган; краткое изложение информации о фактах причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, безопасности государства или возникновения реальной угрозы причинения такого вреда, возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера или их угрозы, реквизиты и краткое изложение информации из заявления гражданина о факте нарушения его прав, предоставленных законодательством Российской Федерации о правах потребителей;
в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая назначается в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства и подлежит согласованию с органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых требований, если такое причинение вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения:
ссылка на прилагаемую копию документа (рапорта, докладной записки и т.п.), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение
задачами настоящей проверки являются:  

5. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
соблюдение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами;
соответствие сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям;
выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля;
проведение мероприятий:
по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде;
по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
по обеспечению безопасности государства;
по ликвидации последствий причинения такого вреда.
6. Проверку провести в период с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.	
включительно.
7. Правовые основания проведения проверки:  

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка;
ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются
предметом проверки)
8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:  

9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий по контролю (при их наличии), необходимых для проведения проверки:  

(с указанием их наименований, содержания, дат составления и составивших лиц (в случае отсутствия
у органа государственного контроля (надзора) или муниципального контроля полной информации – с указанием информации, достаточной для идентификации истребуемых))

			
(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)		(подпись, заверенная печатью)	

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии))