Приложение № 10
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам
и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых в соответствии
с патентным законодательством Российской Федерации
Образец заявления о возможности
предоставления любому лицу права использования
изобретения, полезной модели, промышленного образца
(открытая лицензия)

Образец
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

Адрес для переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать возможность предоставления любому лицу права использования
	изобретения, патент №		

	полезной модели, патент №		

	промышленного образца, патент №		
(открытая лицензия)
Имя и адрес		патентообладателя – 		
	,
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя,
внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является	
	,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается
его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией изменений в указанный договор.
Приложение: документ, подтверждающий уплату пошлины;
	доверенность (если заявление подается патентным поверенным	
	или иным представителем) или копия доверенности, заверенная	
	в установленном порядке.	
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата