Приложение № 6
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам
и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых в соответствии
с патентным законодательством Российской Федерации
Образец заявления о регистрации
договора о залоге (последующем залоге)
исключительного права на товарный знак,
изобретение, полезную модель, промышленный образец,
топологию интегральной микросхемы

Образец
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать договор о залоге (последующем залоге) исключительного права на
	товарный знак (товарные знаки),		государственная регистрация №		

	общеизвестный товарный знак (общеизвестные товарные знаки)	

	изобретение (изобретения), патент(ы)№		

	полезную модель (полезные модели), патент(ы) №		

	промышленный образец (промышленные образцы), патент(ы) №		

	топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем),	
	регистрационный №		
следующему лицу  
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения,
телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
Имя и адрес		правообладателя		патентообладателя – 		
	,
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное
в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является	
	,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.
Приложение: договор на 	л. в 2 экз.
	документ, подтверждающий уплату пошлины;	

	доверенность (если заявление подается патентным поверенным	
	или иным представителем) или копия доверенности, заверенная	
	в установленном порядке;	
	копия договора (незаверенная).	
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата