Приложение № 2
к Административному регламенту
СПРАВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ДИПЛОМАТИЧЕСКОГО ИЛИ СЛУЖЕБНОГО ПАСПОРТА
(ненужное зачеркнуть)
1.	Ф.И.О.		Фотография для паспорта размером
3,5 х 4,5 см
(приклеить и
заверить печатью 
по месту работы)	
		(если ранее меняли фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)		
			
2.	Командируется			
		(министерство, ведомство, организация, в/ч)		
	В		сроком на			
		(страна)		(лет, дней)		
3.	Дата рождения		4. Пол		
		(год, число и месяц)			
5.	Место рождения		
		(республика, край, область, район, населенный пункт)	
6.	Место постоянного жительства (регистрации)		
		(область, город, улица, дом, корпус,	

квартира, телефон домашний и служебный, в случае временной регистрации укажите также и ее полный адрес)
7.	Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
	серия		номер		

	выдан	“		”				года	

(кем выдан)
8.	Гражданство		
		(если одновременно имеете гражданство другого государства, укажите какого и когда	

его приобрели)
9.	Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме № 1 и № 2
к сведениям, составляющим государственную тайну

(если да, укажите, по линии какой организации и в каком году)
Заключен ли трудовой договор (контракт) при допуске к совершенно секретным или особой важности сведениям, отнесенным к государственной тайне, предполагающий временное
ограничение права на выезд из России  

(если да, укажите, по линии какой организации и в каком году)
10.	Осведомлен ли в совершенно секретных или особой важности сведениях, составляющих
государственную тайну  
(да, нет)
Решение соответствующего должностного лица федерального органа исполнительной власти

(номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)
(оборотная сторона)
11.	Был ли ранее за границей		
		(когда и где последний раз)	
12.	Имеет ли заграничный паспорт		

	серия		номер		выданный	

	“		”				г.		
(кем выдан)
13.	Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год	Должность и место работы
с указанием министерства (ведомства) без сокращений	Адрес предприятия, учреждения,
организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

Вышеуказанные сведения сверены с документами, удостоверяющими личность, и с трудовой книжкой
	
(подпись, должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. полностью, служебный телефон)

М.П.	“		”		200		г.	
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В СПРАВКЕ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА

ЕГО ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН.	Подпись		Дата “		”		20		г.