Форма оборотной стороны бланка заявления

Фамилия и инициалы заявителя _________________________________

__________________________________________________________________

Адрес заявителя ______________________________________________

__________________________________________________________________

Меры, принятые по заявлению администрацией предприятия: ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись руководителя предприятия _____________________________

Дата "__" ___________ 19__ г.

Ответ заявителю послан "__" _____________ 19__ г.

Для отметок представителя(ей) торговой организации ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата "__" ________________ 19__ г.

Должность ________________________

Подпись ___________________________