Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

___________________________________________________________________________

Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

пользование акватории

___________________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2.

для:

┌─────┐

│ │ обеспечения обороны страны и безопасности государства;

├─────┤

│ │ сброса сточных и (или) дренажных вод;

├─────┤

│ │ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных

│ │ сооружений;

├─────┤

│ │ создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных

│ │ островов, искусственных земельных участков на землях, покрытых

│ │ поверхностными водами;

├─────┤

│ │ строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также

│ │ подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий

│ │ связи, других линейных объектов, если такое

│ │ строительство связано с изменением дна и берегов водных

│ │ объектов;

├─────┤

│ │ разведки и добычи полезных ископаемых;

├─────┤

│ │ проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,

│ │ связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

├─────┤

│ │ подъема затонувших судов;

├─────┤

│ │ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

├─────┤

│ │ забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель

│ │ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

├─────┤

│ │ организованного отдыха детей, а также организованного отдыха

│ │ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.

└─────┘

_______________________________________________________________________

нужное отметить

сроком с "__" _____________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

указывается дата начала и окончания водопользования

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ___________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_____________________/____________________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов ______________________________