Лицевая сторона

(лицевая сторона)

____________________________________

Территориальный орган Федерального

агентства водных ресурсов

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица,

Ф.И.О. заявителя частного лица)

ИНН ___________________ КПП _________________ ОГРН ____________________

ОКПО ___________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ____________________

ОКВЭД ___________________ ОКОНХ _________________

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) _________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

______________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. _______________________________________________,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________________

паспорт серии _________________ N ______ код подразделения _______________,

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. ______________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

лица: _____________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ____________ г., N в реестре _______

по иным основаниям ____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)