Приложение № 11
к Административному регламенту 
Форма подтверждения данных * Уполномоченным органом исполнительной власти субъектов Российской Федерации
Регистрационный номер	Полное наименование организации	Юридический, фактический, почтовый адрес, данные о государственной регистрации – ОГРН, ИНН, Ф.И.О. руководителя организации, телефон, факс, адрес электронной почты	Границы зоны деятельности гарантирующего поставщика	Сроки деятельности гарантирующего поставщика	Осуществляемые виды деятельности (купля-продажа электрической энергии либо купля-продажа электрической энергии и оказание услуг по передаче электрической энергии)	Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке	Величина объема поставки электрической энергии для снабжения граждан-потребителей и (или) финансируемых за счет средств бюджетов различных уровней потребителей, энергопринимающие устройства которых присоединены к принадлежащим таким организациям на праве собственности или на ином законном основании электрическим сетям	В т.ч. величина объема поставки электрической энергии для снабжения граждан-потребителей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

Руководитель Уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.