Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на изобретение и их рассмотрения,
экспертизы и выдачи в установленном порядке
патентов Российской Федерации на изобретение

Образец
Отметка об уплате пошлины	Дата поступления	
		
(заполняется федеральным органом исполнительной	власти по интеллектуальной собственности)	
ХОДАТАЙСТВО
об изменении имени автора, имени или наименования заявителя,
представителя заявителя, адреса	
№ дела заявителя 	№ заявки 	
		
№ дела патентного поверенного 	Дата подачи 	
Заявитель 	
	
Представитель 	
	
Адрес для переписки 	
	
Изменение(я) 	
	
Данные, которые следует изменить: 	
	
Данные в измененном виде: 	
	
Причины внесения изменений: 	
	
Приложение(я) к заявлению:	Кол-во экз.	Кол-во стр.	
		документ об уплате пошлины			

		листы для продолжения			

		заменяющие листы Заявления о выдаче патента			

		другие документы (указать):			

			
Подпись	
	
Печать	
Дата