Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) (Форма ТФС-2)

Отчет территориального фонда

обязательного медицинского страхования об использовании

субсидий на обязательное медицинское страхование

неработающего населения (детей)

за _________ 200_ года

(месяц)

коды

ТФС-2 по ОКУД _____________

Дата _____________

Учреждение (Территориальный фонд ОМС) _________ по ОКПО _____________

Вид деятельности ______________________________ по ОКВЭД _____________

Периодичность: ежемесячная ____________________ по ОКУД _____________

Единица измерения (руб.) ______________________ по ОКЕИ _____________

┌─────────────┬──────┬──────────┬────────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐

│Наименование │ Код │Утверждено│ Остаток │ Сумма │ Сумма │ Возврат │ Остаток │

│ показателей │строки│ Законом │неиспользованных│ поступивших │ перечисленных │ денежных │неиспользованных│

│ │ │о бюджете │ субсидий на │ субсидий на │ ТФОМС средств │средств в ФОМС │ субсидий на │

│ │ │ ТФОМС │ начало │ обязательное │ на │ │конец отчетного │

│ │ │ на год │отчетного месяца│ медицинское │финансирование │ │ месяца │

│ │ │ │ │ страхование │территориальной│ │ │

│ │ │ │ │ неработающего │ программы ОМС │ │ │

│ │ │ │ │ населения │ │ │ │

│ │ │ │ │ (детей) │ │ │ │

│ │ │ │ ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤ │

│ │ │ │ │ за │ с │ за │ с │ за │ с │ │

│ │ │ │ │отчетный│начала│отчетный│начала│отчетный│начала│ │

│ │ │ │ │ месяц │ года │ месяц │ года │ месяц │ года │ │

├─────────────┼──────┼──────────┼────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├─────────────┼──────┼──────────┼────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────────────┤

│Субсидии на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обязательное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинское │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│неработающего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│населения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(детей) │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────┴──────┴──────────┴────────────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────────────┘

Руководитель _____________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер _____________ (подпись)

"__" _____________________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)